Рак мочевого пузыря

Статистика

Каждый год во всем мире диагностируется более 18 миллионов новых случаев опухоли. В глобальном масштабе у каждого пятого человека развивается опухоль в возрасте до семидесяти лет. В 2018 году во всем мире было диагностировано около 550 000 новых случаев рака мочевого пузыря (почти 425 000 у мужчин и более 125 000 у женщин). Примерно 3,0% всех новых диагнозов рака и 2,1% всех случаев смерти от опухолей связаны с новообразованием мочевого пузыря злокачественного характера.

Рак мочевого пузыря или уротелиальная карцинома – это распространенный гистологический тип (около 90%). Злокачественное новообразование мочевого пузыря входит в десятку самых распространенных видов рака в мире, ежегодно регистрируется около 550 000 новых случаев.

Факторы риска развития опухоли мочевого пузыря

Существует несколько известных факторов, связанных с новообразованиями в мочеполовом тракте, в частности с раком мочевого пузыря, к ним относится следующие:

• курение,
• профессиональный контакт с рядом химических веществ (краска, нефтепродукты, красители, циклофосфамид),
• радиационное воздействие (используется в лечении людей с опухолями цервикального канала, яичников, предстательной железы),
• заболевания мочевыделительного тракта, сопровождающиеся задержкой мочи (доброкачественная и злокачественная опухоль предстательной железы),
• радиоактивное излучение,
• заражение шистосомозом (тропическое паразитарное заболевание).

Курение сигарет в настоящий момент является основным фактором риска, на долю которого приходится до 50% всех диагнозов новообразований мочевого пузыря, особенно уротелиально-клеточный типа рака.

Интересным фактом являются зарубежные исследования, которые выявличто, что по сравнению с некурящими у курильщиков риск развития рака мочевого пузыря примерно в три раза выше. Люди, которые бросают курить, снижают риск развития рака мочевого пузыря на 30-60% в течение четырех лет.

Профессиональные воздействия также связано с риском развития опухоли мочевого пузыря. Люди, чья профессиональная деятельность связана с работой в промышленных зонах, производящих краску, резину, нефтепродукты, имеют наибольший риск смерти от злокачественного новообразования мочевого пузыря.

• Малодифференцированная уротелиальная карцинома с метапластической плоскоклеточной формой.
• Уротелиальная карцинома, периневральная инвазия.
• Уротелиальная карцинома in situ на фоне кистозного и железистого цистита.

Стенка мочевого пузыря состоит из 4 слоев: слизистого, подслизистого, мышечного и серозного. Слизистая оболочка имеет нормальный уротелий, состоящий из слоя многослойного неплоскоклеточного эпителия толщиной от пяти до семи клеток. При нарушении нормального деления клеток происходит размножение и мутация нормального уротелия и появление атипичных клеток.

Классификация опухоли

Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком.

• Тх – первичная опухоль не может быть оценена
• Т0 – нет данных о первичной опухоли
• Та – неинвазивная папиллярная карцинома
• Тis – карцинома in situ
• Т1- 4 распространение опухоли в зависимости от степени поражение ткани мочевого пузыря и другие органы.
• N0 – нет метастазов в регионарных ЛУ
• N1-3 – наличие отдаленных метастазов в различные лимфатические узлы.
• М – отдаленные метастазы
• М0 – нет отдаленных метастазов
• М1 – отдаленные метастазы

Клиническая стадия

• Стадия I: T1, N0, M0
• Стадия II: T2, N0, M0
• Стадия III:
• Стадия IIIA: T3a, T3b или T4a; N0; M0 или от T1 до T4a, N1, M0
• Стадия IIIB: от T1 до T4a, N2 или N3, M0
• Стадия IV:
• Стадия IVA: T4b, любой N, M0 или любой T, любой N, M1a
• Стадия IVB: любое T, любое N, M1b

Помимо общей классификации TNM, которая включает в себя размер опухоли (Т), наличие поражение лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (М) применяется классификация по степени проникновения в стенку мочевого пузыря.

Классификация по степени вовлечения опухоли в стенку мочевого пузыря:

Опухоль, ограниченная слизистой оболочкой мочевого пузыря, называется немышечное инвазивное раковое заболевание. Немышечно-инвазивное раковое заболевание имеет значительно более низкий риск смертности от рака с лучшей долгосрочной выживаемостью среди пациентов, страдающих этой болезнью, по сравнению с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

Тем не менее, необходимо пожизненное наблюдение при неинвазивном заболевании из-за высокой вероятности рецидива (от 15% до 61% через 1 год и от 31% до 78% через 5 лет), особенно у пациентов с карциномой situ (на месте) и поражения T1 с высоким потенциалом малигнизации. При проникновении в более глубокие слои стенки мочевого пузыря развивается мышечно-инвазивное поражения.

Клинические проявления злокачественного новообразования

В зависимости от степени проникновения в стенку мочевого пузыря и разрастания опухоли, а также от стадии опухолевого процесса симптомы различаются. Чаще всего при появлении опухоли пациент не предъявляет жалоб и не имеет специфических симптомов. Признаки заболевания могут быть схожи с проявлениями других патологий мочеполового тракта: цистит, простатит, почечная колика, мочекаменная болезнь, уретрит.

Симптомы злокачественного новообразования мочевого пузыря:

• макрогематурия или микрогематурия (появление эритроцитов в моче, изменение цвета мочи) без болевого синдрома,
• учащенное мочеиспускание,
• императивные позывы к мочеиспусканию,
• слабость,
• боли в области лона, паха, малого таза,
• болезненность при мочеиспускании,
• изменение цвета, прозрачности мочи (красная моча),
• головокружение,
• снижение веса.

При увеличении размеров опухоли человека могут начать беспокоить боли в паху, в области лонной кости, внизу живота. Мочеиспускание может стать болезненным, могут появиться императивные позывы к учащенному мочеиспусканию, а также ощущение неполного опорожнения.

Коварство этого заболевания связано с длительным бессимптомным периодом, а первым признаком заболевания может быть появление крови в моче. При наличии любых симптомов, связанных с поражением мочевыделительной системы необходимо проведение очной консультации со специалистом с целью раннего начала адекватного лечения.
Осложнения новообразования мочевого пузыря

Наиболее значимым симптомом рака является либо микроскопическая, либо макроскопическая (видная на глаз) гематурия. Она может носить эпизодический или постоянный характер. При наличии длительной гематурии и отсутствии лечение возможно нарушения выделения мочи, острая задержка мочи, а также может возникнуть такое состояние, как тампонада мочевого пузыря. Оно требует неотложного оперативного лечения.

При распространении и увеличении опухоли может возникнуть нарушение оттека мочи из верхних отделов мочевыделительной системы и закупорка мочеточников. В связи с этим может возникнуть рефлюкс и накопление мочи в почках. Это состояние приводит к гидронефрозу и болевому симптому, схожему с почечной коликой (пациент мечется в кровати, не может найти удобное положение, боли в поясничной области). При этом состояние может возникнуть острое почечное повреждение, накопление в крови азотистых и других метаболических продуктов.

Диагностика

Для установления диагноза необходимо проведение консультации специалистов (уролог, онколог) и комплексного обследования.

Краткий перечень лабораторно-инструментальных исследований:

• клинический анализ крови,
• общий анализ мочи,
• цитологический анализ мочи (определение атипичных клеток),
• биохимические показатели, связанные с работой почек (креатинин, мочевина),
• биопсия опухоли,
• КТ или МРТ органов малого таза,
• КТ органов грудной клетки для выявления возможных метастатических поражений.

В настоящее время клинический диагноз рака мочевого пузыря ставится на основании симптомов, о которых сообщает пациент, а также подробного анализа образцов биопсии ткани, полученной с помощью цистоскопии и цитологического исследования мочи. Однако цистоскопия является инвазивным исследованием, а цитология опорожненной мочи имеет низкий уровень чувствительности, поэтому применяются также онкомаркеры рака мочевого пузыря.

Маркеры опухоли мочевого пузыря

Существует специфический антиген рака мочевого пузыря (UBC), являющийся онкомаркером. При наличии изменения в строении нормальной слизистой мочевого пузыря наблюдается усиленный рост эпителиальных клеток, что способствует появлению цитокерацитов 8 и 18 типов, свидетельствующие о наличии злокачественного процесса в мочевом пузыре. Для определения антигена рака мочевого пузыря исследуется моча пациента. Это исследование применяется для прогнозирования роста злокачественных клеток. Тестирование на определение данного маркера можно проводить многократно, что выгодно отличает его от других инвазивных методик (цистоскопии).

Уротелиальный карциноэмбриональный антиген 1 (UCA1) или раковый эмбриональный антиген (РЭА) является веществом белковой природы, определение которого в сыворотке пациента используется в качестве скрининга ряда онкологических заболеваний эпителиального происхождения. Уровни раково-эмбионального антигена могут быть повышены не только у пациентов со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, но и при колоректальным раке, опухоли молочной железы, легких и поджелудочной железы, также при метастатическом поражении печени, костной ткани.

Цистоскопия

В настоящее время клиническое выявление рака мочевого пузыря — это, в основном, цистоскопия и гистологическая оценка биологического материла (биопсия, участок ткани мочевого пузыря). К инструментальным методам диагностики относят цистоскопию.

При проведении цистоскопии, мини инвазивного исследования состояния слизистой оболочки мочевого пузыря часто берется смыв или промывные воды с эпителия мочевого пузыря. По различным данным этот анализ обладает чувствительностью от 28-100%. Цистоскопия является инвазивным тестом, и цитология мочи обладает высокой специфичностью (96%), но чувствительность ее обнаружения низкая (44%) (особенно при диагностике злокачественных опухолей низкой степени злокачественности), поэтому применяются также специфические маркеры.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) мочевого пузыря

Данное исследование проводится при наличии заполненного мочевого пузыря. Оно позволяет выявить изменения в стенке мочевого пузыря и «плюс ткань» при размерах более 0,5 см. При подозрении на опухолевое поражение могут провести трансуретральное ультразвуковое сканирование для обнаружения опухолевого образования в шейке мочевого пузыря.

Рентгенологическое исследование мочевого пузыря с контрастом

При отсутствии непереносимости к препаратам, содержащих йод, можно проведение исследование мочевого пузыря с помощью рентгеновских лучей и заполнении мочевого пузыря водорастворимым контрастом. При этом исследование можно выявить образование в стенке органа и деформацию контуров мочевого пузыря.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография

При подозрении на новообразование мочевого пузыря в обязательном порядке проводится МРТ органов малого таза. Данное исследование позволяет выявить «плюс ткань» в стенке мочевого пузыря, накопление контраста в этом образовании, а также получить данные о степени вовлечения в процесс других органов и тканей, а также наличие распространения поражения на лимфатическе узлы. Исследование проводится в течении 10-25 минут и является точным методом диагностики.

Дифференциальная диагностика проводится специалистами с рядом других заболеваний мочеполовой сферы:

• геморрагический цистит,
• простатит,
• опухоль органов малого таза,
• инфекция мочевыводящих путей,
• нефролитиаз,
• доброкачественная гиперплазия предстательной железы,
• почечно-клеточный рак (рак почки),
• лучевой цистит,
• дивертикулит.

Лечение

Стратегия лечения опухоли мочевого пузыря злокачественного характера зависит от того, есть ли разрастание атипичных клеток в толщу мышечной оболочки этого органа.

Точная стадия рака мочевого пузыря важна, поскольку стадия опухоли является ключевой при определении наиболее подходящего лечения для конкретного пациента. Опухоли первоначально классифицируются как мышечно-инвазивные или неинвазивные, на основе гистологического анализа образцов, полученных при трансуретральной резекции опухоли.

У 75% пациентов выявляется опухоль, ограниченная слизистой (немышечно инвазивное заболевание). У остальных, около 25-30% пациентов с опухолью мочевого пузыря выявляется мышечно-инвазивная форма или уже метастатическое поражение в различные органы и ткани.

Лечение немышечно-инвазивного типа заболевания мочевого пузыря

При диагностировании такого варианта лечение основано на стратификации риска.

Трансуретральная резекция (ТУР) новообразования мочевого пузыря является основным вариантом лечения у пациентов при наличии немышечного инвазивного поражения. Эта операция выполняется с помощью резектоскопа, который используется для разрезания очага поражения на кусочки, которые впоследствии направляются на гистологическое исследование (оценка состава, типа клеток удаленной ткани).

При проведении трансуретральной резекции в полость мочевого пузыря вводятся цитостатические препараты, которые относятся к химиопрепаратам., однократно. Данное воздействие имеет доказанный положительный эффект в профилактике рецидива опухоли.

Дальнейшее ведение пациентов зависит от стадии опухолевого процесса, размера и локализации очага поражения. На основании оценки риска пациенты классифицируются как низкий, средний или высокий риск. Это необходимо для определения вероятности рецидива заболевания.

Критерии для опухолей низкого риска включают первичные, солитарные образования размерами менее 3 см.
Опухоли среднего риска: все опухоли, не отнесенные к двум смежным категориям (между категориями низкого и высокого риска).
Опухоли высокого риска: любая из следующих: T1 опухоль, опухоль с быстры ростом клеток, множественные опухоли, рецидивирующие, размеры образования более 3 см.

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Лечение данного типа опухоли основано на стадировании заболевания. Кроме этого, рассматриваются такие вопросы, как способность пациента перенести хирургическое вмешательство и готов ли пациент принять последствия радикальной цистэктомии.

Радикальное удаление мочевого пузыря носит название радикальной цистэктомии. Оно выполняется у пациентов с распространением опухоли через всю стенку мочевого пузыря, включая мышечную оболочку. Лечение метастатического заболевания IV стадии проводится с помощью комбинации химиотерапии на основе платины.

Выживаемость при злокачественном новообразовании мочевого пузыря

Выживаемость при установлении диагноза опухоль мочевого пузыря злокачественного характера зависит от стадии установления и наличия адекватного лечения. Из глобального исследования EUROCARE-5 пятилетняя выживаемость, стандартизированная по возрасту, составляет приблизительно 70%, варьируясь в среднем от 60 до 80% между отдельными странами.

Пятилетняя выживаемость у лиц с раком мочевого пузыря после проведения лечения различная и составляет при нулевой стадии около 98 %, при I стадии около 88 процентов, при определении второй стадии в пределах 58-80%. Выживаемость на III рака мочевого пузыря около 35-60%, при наличии IV менее 15%.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от множества факторов. Стадия TNM является наиболее важным прогностическим фактором рака мочевого пузыря.

Некоторые гистологические варианты опухоли мочевого пузыря имеют относительно неблагоприятный прогно. Эти варианты включают уротелиальную карциному с рабдоидными признаками, уротелиальную микропапиллярную карциному, плазмоцитоидную карциному, саркоматоидную карциному, мелкоклеточную карциному и недифференцированную карциному.
Другие неблагоприятные прогностические факторы включают лимфоваскулярную инвазию, наличие уротелиальной карциномы in situ, рецидив, большой размер опухоли, наличие нескольких очагов (мультицентричность).

Скрининг на рак мочевого пузыря

Примерно у 1 из 100 мужчин и 1 из 400 женщин во всем мире когда-нибудь в жизни будет диагностирован рак мочевого пузыря. Не существует общепринятой программы скрининга опухоли мочевого пузыря. Это связано с отсутствием оптимального инструмента для массового осмотра населения и низкой частотой агрессивного течения заболевания.

В клинике «УРО-ПРО» можно получить консультацию специалиста (уролога, онколога) и провести необходимые исследования для подтверждения диагноза опухоли мочевого пузыря.