Лапароскопия в гинекологии

• В чем суть лапароскопии?
• Виды лапароскопии.
• Преимущества лапароскопии.
• Показания для проведения лапароскопии.
• Подготовка к лапароскопии.
• Послеоперационный период.
• ЛАПАРОСКОПИЯ при ЭНДОМЕТРИОЗЕ.
• Классификация эндометриоза.
• Характерные признаки эндометриоза.
• Диагностика эндометриоза.
• Основные локализации генитального эндометриоза
• Лечение эндометриоза при бесплодии.

Внедрение лапароскопии в гинекологическую практику существенно расширило возможности врачей. Этот метод по праву можно считать наиболее безопасным видом хирургическим вмешательством. При лапароскопии исключаются разрезы и потеря крови, что помогает существенно сократить срок реабилитации.

В чем суть лапароскопии?

Метод лапароскопии основан на введении в брюшную полость специальных инструментов - лапароскопов, не делая при этом обширного разреза. На брюшной стенке делают всего три или четыре прокола. Инструменты оснащены датчиками, камерой и подсветкой, что позволяет гинекологу оценить происходящий внутри процесс на специальном экране.

Через небольшое отверстие в брюшную полость нагнетается определенное количество воздушной массы или газа. В результате чего живот увеличивается в объеме, что позволяет специалистам проводить необходимые манипуляции, избегая травмирования близлежащих органов.

После окончания операции врач убеждается в отсутствии кровотечения и выводит инструменты из брюшной полости. На места проколов накладывается шов.

Виды лапароскопии.

Лапароскопия делится на 3 вида:

• Диагностическая лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости с применением дополнительного манипулятора (обычно переходит в хирургическую);
• Хирургическая лапароскопия – это эндоскопическое внутриполостное вмешательство с нарушением целостности тканей (выполняется практически весь объем гинекологических операций, включая экстирпацию матки);
• Контрольная лапароскопия – проводится с целью контроля за эффективностью ранее проведенного консервативного или хирургического лечения;

Лапароскопия может быть как самостоятельной операцией, так и сочетаться с гистероскопией или влагалищными операциями.

Преимущества лапароскопии.

В отличие от полосной операции, для осмотра и манипуляций не нужно делать большие разрезы, таким образом преимущества лапароскопии очевидны:

• Обладает высокими диагностическими возможностями;
• Позволяет сразу перейти к хирургической коррекции выявленной патологии;
• Позволяет в большинстве случаев избежать лапаротомии;
• Сокращает время пребывания больных в стационаре;
• Уменьшает стоимость лечения;
• Снижается процент образования послеоперационных спаек;
• Легко переносится больными;

Показания для проведения лапароскопии.

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически любых гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

• Бесплодие неясного генеза;
• Гидросальпинксы;
• Спаечный процесс в малом тазу;
• Подозрение на наличие опухоли матки и придатков матки;
• Подозрение на эндометриоз яичников, тазовой брюшины;
• Подозрение на аномалию развития половых органов;
• Подозрение на эктопическую (трубную) беременность;
• Подозрение на апоплексию яичника;
• Острое воспаление матки и придатков при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 12-48 часов;
• При «остром животе» с целью дифференциальной диагностики;

Подготовка к лапароскопии.

Перед плановой лапароскопией необходимо пройти обязательную подготовку, а так же сдать анализы и пройти необходимые исследования:

• анализы крови в комплексе: общий, группа крови и резус-фактор, биохимия, на свертывание и инфекции гепатит, сифилис, ВИЧ;
• анализ мочи общий;
• флюорография;
• электрокардиография;
• УЗИ органов малого таза;
• гинекологический мазок;

За несколько дней до операции следует ограничить приемы пищи. Вечером перед операцией и накануне операции утром с помощью клизмы очищается кишечник. В это время строго ограничивают не только приемы пищи, но и любой жидкости.Это крайне необходимо, так как вздутые петли кишечника не только ограничивают обзор, но и радиус действия эндоскопических инструментов.

Послеоперационный период.

Поскольку лапароскопия сопровождаются малой травматичностью, то всем пациентам показана лечебная гимнастика, начиная с первых часов после операции, для профилактики спаечного процесса.

Питание должно быть очень щадящим, включать только жидкую еду с протертым картофелем, маслом, легкими сортами мяса. Рацион расширяется постепенно.

После пластических операций на маточных трубах (сальпингостоматопластика, сальпингоовариолизис, рассечение спаек) в послеоперационном периоде с целью профилактики спаечного процесса проводится комплексная реабилитационная терапия.

Продолжительность пребывания в стационаре зависит от объема операции и составляет от 2 до 5 суток. Швы снимаются на 7-8 сутки. Уже через месяц об операции напоминают только маленькие рубчики, которые и вовсе исчезают через 6 месяцев.

ЛАПАРОСКОПИЯ при ЭНДОМЕТРИОЗЕ.

Эндометриоз.

В настоящее время проблема генитального эндометриоза приобрела особую актуальность. Это обусловлено возрастанием частоты данной патологии, а также развитием эндоскопической хирургии. Введение в практику современных методов – лапароскопии и гистероскопии – позволило не только в 100 % случаев правильно и быстро ставить диагноз эндометриоза, но и открыло новые перспективные направления в лечении этого заболевания.

Провоцирующий момент в развитии эндометриоза – изменение функционального состояния иммунной системы, обусловленное стрессовыми ситуациями и другими неблагоприятными факторами развития современного общества.

Несмотря на интенсивное развитие, эндометриоз остается заболеванием без четкой клинической картины, его патогенез и патомеханизмы все еще до конца не объяснены.

Теории возникновения эндометриоза

1.      Эмбриональная теория.

Зачатки эндометриоза возникают в период внутриутробного развития. Подтверждением данной теории, по мнению ряда исследователей, является сочетание некоторых пороков развития мочеполовых органов с эндометриозом.

2.      Имплантационная теория.

Отторгнутые частицы эндометрия или эпителия фимбриальной части маточных труб приживаются на яичниках, трубах, брюшине и дают начало развитию эндометриоза. Доказана возможность лимфогенного и гематогенного распространения эндометриоидных клеток, а также попадание их в брюшную полость у пациентов с нарушением оттока менструальной крови.

3.      Миграционная теория.

Клетки эндометриоза, попадающие в кровяное русло и различные органы, рассматриваются как аутоантигены. Внедрению пролиферации (разрастание ткани организма путём размножения клеток делением) эндометриоидных клеток в других органах способствует способствует усиленная продукция экстрогенов, которая приводит к повышенному выделению кортикостероидов. Последние являются антидепрессантами, подавляют местный иммунитет и обеспечивают благоприятные условия для разрастания клеток эндометрия.

4.      Теория гормонального происхождения эндометриоза.

Теория объясняет развитие заболевания нарушением в организме женщины содержания и соотношения стероидных и гонодотропных гормонов. Это подтверждается цикличным характером заболевания, обратным его развитием в период беременности и во время метопаузы.

5.      Метапластическая теория

Источником эндометриоидного компонента является эпителий брюшины.

Цель лечения – ликвидация очага эндометриоза и устранение всех отклонений в нейроэндокринной, иммунной и других системах организма.

Злакачественному превращению может подвергнуться генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.

Очаги эндометриоза могут подвергаться нагноению. Чаще всего это наблюдается при эндометриозе яичников и маточных труб.

Классификация эндометриоза.

Эндометриоз делится на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (шейка матки, влагалище, ретроцервикальная область, яичники, брюшина.

По степени распространенности генитальный эндометриоз делится:

1.      «Малые формы» - очаги эндометриоза, обнаруженные при лапароскопии, не вызывают грубых анатомических изменений органов малого таза:

                      - единичные гетеротопии (наличие тканей на нетипичном для них месте) на тазовой брюшине.

                      - единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

2.      Форма средней тяжести

                      - гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист.

                      - наличие не резко выраженного спаечного процесса

                 - гетеротопии на брюшине прямокишечно – маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстого кишечника.

3.      Тяжелая форма

                      - эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см.

                      - поражение яичников с выраженным периовариальным и /или перитубарным процессом.

                 - поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушениями проходимости.

                - поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией.

                - вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Характерные признаки эндометриоза.

1.      Прогрессирующий болевой синдром, усиливающийся накануне или во время менструации. Болевой синдром является ведущим при эндометриозе яичников. Болевой синдром нередко сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, перитонеальными явлениями.

2.      Один из ведущих симптомов эндометриоза – нарушение менструальной функции по типу:

                 - гиперполименореи (усиление кровотечения и увеличении его продолжительности)

                  - менометроррагии (кровотечение из матки во время менструации, превышающее по интенсивности или длительности нормальное)

                  - реже - гиперменореи

Метроррагии (маточные кровотечения) наблюдаются в основном у больных эндометриозом тела матки.

Мажущие кровянистые выделения из половых путей до менструации, реже – после нее, а иногда на протяжении всего менструального цикла беспокоят больных эндометриозом матки (при вовлечении в патологический процесс цервикального канала, эндометриозе шейки матки, влагалища, прорастание эндометриоза в задний влагалищный свод).

Более чем у половины больных эндометриозом матки нарушение менструальной функции начинается с гиперменореи, затем, по мере прогрессирования заболевания, кровопотеря нарастает, увеличивается количество менструальных дней, присоединяется прогрессирующая альгоменорея.

3.      Бессимптомно заболевание протекает у 8.4 % больных, чаще с эндометриозом яичников.

Нейропсихические и вегетососудистые нарушения в различных сочетаниях имеют место у всех больных.

Чаще отмечается слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность.

Диагностика эндометриоза.

Диагностика эндометриоза зависит от его локализации и степени распространенности.

В настоящее время при диагностике эндометриоза применяются такие современные методы диагностики, как УЗИ, гистероскопия, лапароскопия.

Наиболее высоко информативным методом диагностики внутреннего эндометриоза является гистероскопия. Проводится на 21 – 23 день цикла (при подозрении на сочетание аденомиоза с патологическими образованиями полости матки) или на 5-7 день цикла (при подозрении только на аденомиоз).

Так как у 78,52 % больных выявляются пролиферативно-гиперпластические процессы эндометрия, в том числе с явлениями атипии, у 1,88% - рак эндометрия, всем больным эндометриозом матки и придатков необходимо проведении гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием.

Диагностическая гистероскопия дает точную описательную картину локализации очагов внутреннего эндометриоза, что позволяет в дальнейшем выбрать наиболее точную тактику ведения пациента, определить необходимый объем оперативного вмешательства.

Для диагностики эндометриоза и эндометриоидных кист яичников в нашей клинике широко применяется диагностическая и хирургическая лапароскопия.

Основные локализации генитального эндометриоза:

• Эндометриоз шейки матки;
• Внутренний эндометриоз тела матки;
• Эндметриоз яичников;
• Эндометриоз маточных труб;
• Эндометриоз ретроцервикальной клетчатки;
• Эндометриоз влагалища и промежности;
• Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления;

Лечение эндометриоза при бесплодии.

В нашей клинике при лечении эндометриоза мы придерживаемся трехэтапной методики:

• Первый этап – оперативное лечение с помощью лапароскопии;
• Второй этап – гормонотерапия в течение 4-6 месяцев;
• Третий этап – повторная лапароскопия по показаниям, для контроля за лечением и при необходимости дополнительная эндокоагуляция оставшихся эндометриоидных очагов;

Эндоскопическое вмешательство должно быть методом выбора при лечении бесплодия у больных эндометриозом. Преимущество этого метода – возможность лечения в момент установления диагноза при лапароскопии. Самое важное преимущество метода лечения - возможность полной ликвидации очагов эндометриоза путем послойной эндокоагуляции гетеротопий.